2013年11月29日金曜日

To Err Is Human


先日、定例の院内研修会を行いました。

今回の勉強会は私が当番で、スタッフ全員の再認識と私自身、初心忘れるべからず!ということで「人は誰でも間違えるTo Err Is Humanというテーマで医院研修を行いました。

医療安全、メディカルインシデントなどなど医療従事者は耳にタコができるほど聞かされる話ですが、やはりこれが基本です。
 

B=f(P,E)  

社会心理学者 クルト・レヴィンの公式で、よく社員教育やいろいろな安全管理の場で見ることのある関数の式です。

これで微分をしなさいとか言うものではありません。

むかし習った2変数関数z = f(x, y)の式でxとy2つの独立変数の値で従属変数zの値が決まるということ。

これに

B=Behavior=行動P=Personality=個性E=Environment=環境 を当てはめると、「B行動はf関数でP個性とE環境で決まる」となります。
 
安全なものなど存在しないことを前提に、人間の行動を理解し、環境を整備し協力してシステムとしてリスクと戦っていくというものです。

僕なんかは、責任をもって患者さんをちゃんと見ていればいい、ミスを犯さないように注意すればいい、集中すればいい、ミスを犯す人間が悪いなんて簡単に考えてしまいますが、これはダメな考え方です。

Individuallyな問題ではないんです。

人は誰でも間違える!をあらためて考えなおした勉強会でした。